شرکت خدمات مسافرت هوایی ،جهانگردی و زیارتی آرام سیر شفیعیان

اندومتريوز

 


اندومتريوز يک اختلال مزمن ژنيکولوژيک است که به طورمعمول با درد مزمن و نازايي تظاهر مي‌يابد. اين اختلال 10-6 زنان را در سنين باروري گرفتار مي‌نمايد و در 38 زنان دچار نازايي و تا 87 در زنان مبتلا به درد مزمن لگن مشاهده مي‌گردد...

 

به نظر مي‌رسد که اين اختلال در اثر چسبندگي و کاشته شدن غدد و استروماي آندومتر در صفاق به دنبال قاعدگي رتروگراد رخ مي‌دهد. ضايعات آندومتر در اثر بيش توليد پروستاگلاندين و استروژن رخ مي‌دهد که منجر به التهاب مزمن مي‌گردد.

 

 

 مکانيسم بروز ناباروري در زنان در مراحل اوليه آندومتريوز مشخص نيست. استرس اکسيداتيو و غلظت‌هاي بالاتر سيتوکين‌هاي التهابي ممکن است از چند راه بر عملکرد اسپرم از جمله تخريب DNA اسپرم تاثير بگذارند.

 

محيط غيرطبيعي صفاق همچنين مي‌تواند سبب اختلال کارکرد اسکلت سلولي اووسيت گردد. در آندومتريوز پيشرفته‌تر با پيدايش کيست‌ها و چسبندگي‌هاي تخمدان، اين يافته‌هاي غيرطبيعي آناتومي، مي‌تواند سبب اختلال عملکرد لوله‌ها گردد.

 

تشخيص

 

ارزيابي تشخيصي زنان مبتلا به درد لگني شامل شرح حال و معاينه فيزيکي دقيق براي رد نمودن ساير علل ژنيکولوژيک درد است. علل غيرژنيکولوژيک (مانند سندرم روده تحريک پذير، سيستيت انترستيسيل، اختلالات مجاري ادراري) را مي‌توان با آزمونهاي دقيق و در صورت لزوم ارجاع رد نمود.

 

 

آندومتريوز فقط بر اساس بافت شناسي ضايعات برداشته شده در حين جراحي، به صورت قطعي تشخيص داده مي‌شود. بررسي‌هاي تصويربرداري را نمي‌توان براي تشخيص آندومتريوز بکار برد؛ ولي مي‌توانند در بيماران مبتلا به توده‌هاي لگني يا ضمايم رحمي سودمند باشند. آندومتريوز تخمداني به صورت معمول در سونوگرافي به شکل کيستهاي حاوي بازتاب دروني اندک يکنواخت(1) که با تجمع خون قديمي مطابقت دارد تظاهر مي‌يابد. به نظر مي‌رسد تصويربرداري به تنهايي در افتراق آندومتريوم‌هاي(2) تخمداني از ساير توده‌هاي ضمايم رحمي، قدرت پيش‌بيني کننده زيادي دارد.

 

سونوگرافي از راه واژن براي تعيين وجود آندومتريوز و ارتشاح عمقي آن به رکتوم يا غشاي رکتوواژينال، روش تصويربرداري ارجح است. تصويربرداري با تشديد مغناطيسي(MRI) را بايد در بيماراني بکار برد که نتايج سونوگرافي آنها مبهم است و يا شک به آندومتريوز رکتوواژينال يا مثانه‌اي وجود دارد.

درمان 

 

درمان اوليه

پروژستين‌ها، دانازول، داروهاي خوراکي ترکيبي پيشگيري از بارداري با دوره گسترده [مثلا 12 هفته]، داروهاي ضدالتهابي غيراستروييدي (NSAIDs) و داروهاي آگونيست هورمون آزاد کننده گنادوتروپين (GnRH) را مي‌توان به عنوان درمان اوليه درد در زنان مشکوک به آندومتريوز بکار برد. با اين حال ميزان عود بعد از قطع دارو بالا است. در صورت عدم موفقيت درمان اوليه مي‌توان لاپاروسکوپي تشخيصي جهت اثبات تشخيص [به بيمار] پيشنهاد داد. همچنين مي‌توان از درمان تجربي با يک داروي سرکوب کننده ديگر نيز استفاده نمود. درمان تجربي با آگونيست GnRH به مدت سه ماه در موارد عدم موفقيت درمان اوليه با داروهاي پيشگيري از بارداري خوراکي و NSAIDs اقدام مناسبي است. توضيح دادن اين نکته به بيمار که پاسخ به درمان تجربي، اثبات کننده تشخيص آندومتريوز نيست حايزاهميت است.

درمان عودآندومتريوز

 

در زنان داراي سابقه آندومتريوز که مي‌خواهند قابليت باروري خود را نيز حفظ نمايند مي‌توان از NSAIDs يا داروهاي پيشگيري از بارداري خوراکي ترکيبي براي درمان عود درد استفاده نمود. ‌مدروکسي پروژسترون استات خوراکي يا بلنداثر نيز موثر مي‌باشد. در صورت عدم موفقيت هيچکدام از اين درمانها مي‌توان از پروژستين‌ها، آگونيست‌هاي GnRH و آندروژن‌ها سود جست. استفاده از سيستم درون رحمي(IUD) آزاد کننده لوونورژسترول سبب کاهش درد لگني همراه با آندومتريوز مي‌گردد هر چند که عوارض جانبي آن (مانند خونريزي نامنظم، افزايش وزن) شايع است.

درمان بازگردان(1)

در صورت موفقيت درمان با آگونيست GnRH، استفاده از رژيم بازگردان مي‌تواند سبب کاهش يا حذف از بين رفتن مواد معدني استخوان گردد و بهبودي علايم را بدون کاهش بهبودي درد سبب گردد. رژيم‌هاي بازگردان در زنان تحت درمان بلندمدت کاربرد دارد و شامل پروژستين تنها، پروژستين‌ها با بيس‌فسفونات‌ها، پروژستين‌هاي کم دوز، يا استروژن‌ها مي‌باشد. سازمان نظارت بر غذا و داروي ايالات متحده (FDA) استفاده از نوراتيندرون(2) (mg 5 در روز) را به عنوان درمان بازگردان همراه با آگونيست GnRH مورد تاييد قرار داده است. در زناني که نمي‌توانند دوز بالاي نوراتيندرون را تحمل نمايند ترکيب روزانه استراديول پوستي (mcg 25) و مدروکسي پروژسترون استات (mg 5/2) را مي‌توان بکار برد. با اين حال اين ترکيب نمي‌تواند مانع از بين رفتن مواد معدني استخوان گردد و توسط FDA تاييد نگرديده است. مکمل کلسيم (mg 1000 در روز) در زنان تحت درمان بازگردان توصيه مي‌گردد.

جراحي

 

در زنان مبتلا به دردهاي ناشي از آندومتريوز که مي‌خواهند باروري خود را حفظ نمايند با لاپاروسکوپي و برداشتن جراحي ضايعات، درد به صورت قابل توجهي در کوتاه مدت بهبود مي‌يابد. هرچند همانند درمان طبي، عود درد شايع است.

 

به نظر مي‌رسد که آندومتريوم‌ها به دنبال پيشرفت ضايعات تخمداني تشکيل دهنده کيست رخ مي‌دهند. اين کيست‌ها مي‌توانند سبب درد و ناباروري گردند و با افزايش خطر پيچ خوردگي و پارگي همراهند. با اين حال به خاطر اتصال آنها به تخمدان و کورتکس تخمداني که اووسيت‌ها از آنجا جوانه مي‌زنند برداشتن آندومتريوم‌ها با خطر براشتن بافت طبيعي همراه است. در زنان فاقد سابقه آندومتريوز بايد آندومتريوم‌ها را برداشت. تخليه ساده آندومتريوم با ميزان خطر بالاي عود همراه است، بنابراين برداشتن آن توصيه مي‌گردد. جراحي دوباره در زنان دچار آندومتريوم‌هاي عودکننده بايد بر پايه ‌تصميم‌گيري خاص مورد صورت گيرد، زيرا ممکن است سبب کاهش يا حذف کارکرد تخمدان گردد.

 

درمان قطعي جراحي در زناني که تمايلي به حفظ باروري ندارند و همچنين در زناني که درمان محافظه کارانه طبي و جراحي ناموفق بوده است توصيه مي‌گردد. عموما هيسترکتومي و سالپنگواووفورکتومي دوطرفه درمان قطعي به شمار مي‌آيد. با اين حال در زناني که تخمدان‌هاي طبيعي دارند هيسترکتومي با حفظ تخمدان و برداشتن ضايعات آندومتريومي را بايد مد نظر داشت. در يک مطالعه بر روي 120 بيمار که براي برداشتن آندومتريوم‌ها تحت هيسترکتومي با يا بدون اووفورکتومي قرار گرفته بودند، بيشتر بيماران حتي با وجود کارکرد طبيعي تخمدان نياز به جراحي دوباره نداشتند.

درمان طبي بعد از جراحي

هورمون درماني با استروژن بعد از هيسترکتومي و سالپنگواووفورکتومي دوطرفه جهت آندومتريوم‌ها منعي ندارد. آندومتريوز، فارغ از استروژن درماني بعد از عمل در زنان تا 15 عود مي‌نمايد. هورمون درماني ممکن است سبب تحريک رشد باقيمانده بافت تخمدان و آندومتر بعد از هيسترکتومي کامل و سالپنگواووفورکتومي دوطرفه گردد. همچنين نسبت به تغيير بدخيمي ناشي از استروژن در آندومتريوز باقي‌مانده نگراني وجود دارد و اين امر سبب مي‌گردد تا برخي از پزشکان به صورت معمول افزودن پروژستين را به استروژن درماني توصيه نمايند. هر چند که شواهدي در حمايت از اين توصيه وجود ندارد.

درمان ناباروري ناشي از آندومتريوز

 

درمان سرکوب طبي مانند داروهاي پيشگيري از بارداري خوراکي يا آگونيست‌هاي GnRH جهت درمان ناباروري ناشي از آندومتريوز تاثيري ندارند. جراحي ميزان بارداري را افزايش مي‌دهد هر چند که ميزان بهبودي مشخص نيست. ممکن است برداشتن آندومتريوم‌هاي داراي گسترش عمقي تاثير نامطلوب بر روي باروري بگذارد. در صورت ناموفق بودن جراحي اوليه براي ناباروري ناشي از آندومتريوز، بارورسازي خارج بدني (IVF) بر جراحي دوباره ترجيح داده مي‌شود مگر آن که درد همچنان باقي مانده باشد. جراحي دوباره تخمدان بر روي پيامدهاي IVF تاثير نامطلوب قابل توجي دارد.